認知症疾患問診票

ID：

下記の表のあてはまるところに記入または✔をつけてください

最も気になっている症状を教えてください。

その症状は、いつ頃から見られるようになりましたか？

どのように経過していますか？

だんだん目立つようになってきている変わらず続いている症状が強い時と調子がいいときの差が大きい

当てはまるすべての項目にチェックしてください。

記憶力の低下（同じことを聞く、物を置いた場所を思い出せない、など）今までできていた仕事や家事ができない慣れた場所で道に迷う意欲の低下、活動の減少がみられる気分の落ち込みがある怒りっぽい非常識な行動を平気でする必要以上に同じ行動を繰り返す（同じものばかり食べる、同じ場所を歩く、など）一般的な単語を思い出せない、理解できない言葉がスムーズに話せない手足の麻痺（力が十分に入らない）があるすくみ足（足を前にだしにくい、歩き出しにくい）がみられる手の震えがある幻覚（ないものが見える、聞こえる）がある妄想（事実ではないことを思い込む）がある睡眠中に大声を出したりおかしな行動をとったりする立ちくらみや失神がよくおこる尿失禁がある

その他、気になる症状があればご記入ください。

現在治療中の病気をすべて教えてください。

高血圧症高脂血症糖尿病心不全不整脈喘息肝機能障害うつ病パーキンソン病
その他

上記以外に、これまでかかったことのある病気をすべて教えてください。

高血圧症高脂血症糖尿病心不全不整脈喘息肝機能障害うつ病パーキンソン病
その他

ご職業を教えてください。

最終学歴を教えてください。

尋常小学校中学校高等学校専門学校大学大学院
上記を、卒業中退

生活習慣について教えてください。

睡眠時間：時　～　時　頃
飲酒：しない年に数回月に数回週 1、2回週 4回以上ほとんど毎日
⇒　飲酒をされる方は、一日あたりの飲酒量を教えてください。
を、約mlくらい
喫煙：しないする 約 本/日

ご家族について教えてください。

人兄弟（姉妹）のうち番目
未婚既婚　子供 人

同居の方を教えてください。

認知症の診断を受けたご親族（血縁のある）はいますか？

いないいる（続柄：）※受診者からみて

認知症以外の精神疾患の診断を受けたことのあるご親族はいますか？

いないいる（続柄：）※受診者からみて

今回の受診について、希望されていることを教えてください。

診断のみ（治療はかかりつけ医に頼みたい）診断と治療社会福祉サービスについてのアドバイスその他

上記以外に、医師に伝えたいことがあればご記入ください。

※送信内容を確認したらチェックをいれてください。