心療内科・精神科問診票

お困りのことはどのようなことでしょうか？

最初に症状が出たのはいつ頃ですか？

思い当たるきっかけはありますか？

あるない

『ある』場合具体的に

今つらいことはどのようなことですか？

よく眠れないつかれやすい体がだるい気力がない不安感胸がドキドキする息苦しい気持ちが落ち込む考えがまとまらない集中力がなくなったよく涙が出るようになったイライラする気持ちが焦りやすい朝起きるのがつらい元気が良すぎる手足が震える手足が痺れる舌がうまくまわらない涙もろい怒りっぽいひきつけ気を失う飽きっぽい仕事をする気がない独り言を言うひとり笑いがあるいない人の声が聞こえるないものが見える悪口を言われる噂されているわざといじわるされる周囲が変わったように感じる自分だけのけ者にされる
その他

受診は本人希望ですか？

はいいいえ

睡眠について

夜はよく眠れますか？

いいえはい

いいえの方

いいえの理由

なかなか寝付けない途中で目が覚める朝早く目が覚める眠りが浅い

平均睡眠時間はおおよそどのくらいですか？

時間程度

平均的な就寝・起床時間は何時ごろですか？

就寝： 起床：

食欲について

食欲はありますか？

いいえはい

体重の変動はありますか？

いいえはい

はいの場合

ここか月でkgの減少増加

これまで心療内科や精神科を受診されたことは有りますか？

いいえはい

はいの場合

医療機関名： 入院外来
医療機関名： 入院外来
医療機関名： 入院外来

薬物治療はご希望されますか？

いいえはい医師に任せる
※送信内容を確認したらチェックをいれてください。